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Ver Reações à soroterapia ; Tratamento do choque anafilático ; Tratamento da insuficiência respiratória;

Soroterapia

Os soros heterólogos antivenenos são concentrados de imunoglobulinas obtidos por sensibilização de diversos animais, sendo mais utilizados os de origem eqüina. No Brasil, os laboratórios que produzem esses imunoderivados para rede pública são: Instituto Butantan (São Paulo), Fundação Ezequiel Dias (Minas Gerais) e Instituto Vital Brazil (Rio de Janeiro), exceto o soro antilatrodético (SALatr) que tem sido importado da Argentina.

Para países tropicais, a OMS recomenda que os soros sejam apresentados na forma liofilizada, mais estável e de maior facilidade de armazenamento. No Brasil, entretanto, o soro é somente produzido em apresentação líquida.
As ampolas devem ser conservadas em geladeira, à temperatura de 4 a 8 graus centígrados positivos, devendo-se evitar o congelamento, sendo sua validade, em geral, de 2 a 3 anos.

No quadro abaixo consta a relação dos antivenenos para o tratamento dos acidentes por ofídios e aracnídeos e o número de ampolas indicado nos tratamentos específicos.
Todavia, deve-se levar em conta que as doses dos soros antivenenos capazes de neutralizar o veneno circulante têm sido revistas nos últimos anos, havendo uma tendência progressiva para utilização de doses menores nos acidentes botrópicos. Estas recomendações baseiam-se em estudos clínicos da neutralização dos venenos pelos soros antivenenos na circulação sistêmica e na reversão das alterações de coagulação.

Indicação do número de ampolas de soros antiveneno para tratamento de acidentes por ofídios e aracnídeos peçonhentos
Classificação e n° de ampolas

Acidente causado por:

Leve

Moderado

Grave

Tipo de Soro

Bothrops (jararaca)

2 - 4

4-8

12

SAB, SABL ou SABC

Crotalus (cascavel)

5

10

20

SAC ou SABC

Micrurus (coral)

*

*

10

SAE

Lachesis (surucucu)

**

10

20

SABL ou SAL

Tityus (escorpião)

***

2-3

4-6

SAEEs ou SAAr

Phoneutria (armadeira)

***

2-4

5-10

SAAr

Loxosceles (aranha-marrom)

***

5

10

SAAr ou SALox

Latrodectus (viúva-negra)

**

1

2

SALatr

* clinicamente os acidentes são classificados como graves ou potencialmente graves..

** clinicamente os acidentes são classificados como moderados ou graves.

*** dispensa soroterapia, indicando-se tratamento sintomático e observação hospitalar.

SAC - soro anticrótalico; SABC - soro antibotrópico-crotálico; SABL - soro antibotrópico-laquético.

SAL - soro antilaquético; SAB - soro antibotrópico; SAE - soro antielapídico; SAEEs - soro antiescorpiônico.

SAAr - soro antiaracnídico; SALox - soro antiloxoscélico; SALatr - soro antilatrodético.

Se o número disponível de ampolas for inferior ao recomendado, a soroterapia deve ser iniciada enquanto se providencia o tratamento complementar

Indicações e doses

A soroterapia antiveneno (SAV), quando indicada, é um passo fundamental no tratamento adequado dos pacientes picados pela maioria dos animais peçonhentos. A dose utilizada deve ser a mesma para adultos e crianças, visto que o objetivo do tratamento é neutralizar a maior quantidade possível de veneno circulante, independentemente do peso do paciente. A sua aplicação deve ser preferencialmente realizada em postos de atendimento médico.

A via de administração recomendada é a intravenosa (IV) e o soro diluído ou não deve ser infundido em 20 a 60 minutos, sob estrita vigilância médica e da enfermagem. No caso de soro antilatrodectus, a via de administração recomendada é a via intramuscular (IM).

A freqüência de reações à soroterapia parece ser menor quando o antiveneno é administrado diluído. A diluição pode ser feita, a critério médico, na razão de 1:2 a 1:5, em soro fisiológico ou glicosado 5%, infundindo-se na velocidade de 8 a 12 ml/min, observando, entretanto, a possível sobrecarga de volume em crianças e em pacientes com insuficiência cardíaca.

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Reações à soroterapia

Podem ser classificados em precoces e tardias.

Reações precoces (RP)

A freqüência relatada de RP é muito variável, de 4,6% até 87,2%. A maioria das reações precoces (RP) ocorre durante a infusão do antiveneno e nas duas horas subseqüentes. Comumente são consideradas leves, todavia, é conveniente que os pacientes sejam mantidos em observação, no mínimo por 24 horas, para detecção de outras reações que possam ser relacionadas à soroterapia.
Os sinais e sintomas mais freqüentemente observados são: urticária, tremores, tosse, náuseas, dor abdominal, prurido e rubor facial. Mais raramente são observadas RP graves, semelhantes à reação anafilática ou anafilactóide.
Nestes casos, os pacientes podem apresentar arritmias cardíacas, hipotensão arterial, choque e/ou quadro obstrutivo das vias respiratórias.

A fisiopatologia das RP ainda não se encontra estabelecida. Admite-se que a grande quantidade de proteínas heterólogas poderia determinar formação de agregados de proteínas ou de imunocomplexos, ativando o Complemento.
A ativação deste sistema levaria à formação de anafilotoxinas que, por sua vez, poderiam determinar a liberação direta de mediadores químicos dos mastócitos e basófilos, principalmente a histamina.

Os seguintes fatores podem favorecer o aparecimento de reações precoces:

Prevenção das Reações precoces (RP)

A soroterapia antiveneno (SAV) não é um procedimento isento de riscos, havendo possibilidade do aparecimento de Reações precoces RP, semelhantes à reação “anafilática”.

O teste de sensibilidade, cutâneo ou ocular, tem sido excluído da rotina do tratamento de acidentes por animais peçonhentos em vários serviços no Brasil e no exterior. Além de apresentar baixa sensibilidade e baixos valores preditivos das RP, este procedimento retarda o início do tratamento específico. Diante destas considerações, não está indicada a realização do teste de sensibilidade.

Não existem estudos clínicos controlados atestando a eficácia dos diferentes pré-tratamentos em prevenir e diminuir a freqüência das RP à SAV. Em estudo clínico controlado recente, demonstrou-se que a prometazina, injetada pela via intramuscular, 15 minutos antes da SAV, não reduziu a freqüência de reações precoces à soroterapia antibotrópica.

Baseados em outras experiências, alguns autores indicam o pré-tratamento com antagonistas, dos receptores H1 da histamina e corticosteróides. Embora estas drogas não previnam a liberação de histamina e ativação de Complemento, poderiam antagonizar o efeito da histamina nos órgãos-alvo, bem como diminuir a freqüência de reações tardias à SAV. Em razão das indicações de que a vasodilatação periférica, o rubor facial e a hipotensão arterial observadas após a liberação da histamina são dependentes, tanto da estimulação dos receptores H1, quanto dos receptores H2, foi associado ao esquema anterior à droga Cimetidina, antogonista dos receptores H2 da histamina.

Aconselha-se seguir a seguinte rotina antes da administração dos soros antivenenos:

a) Drogas anti-histamínicas (antagonistas H1 e H2) por via parenteral:

b) Hidrocortisona (Solu-Cortef ®) na dose de 10 mg/kg IV. Aplicar no máximo 1.000 mg.

Tratamento das Reações precoces (RP)

Apesar de se desconhecer qual a patogênese das reações precoces, o tratamento preconizado é semelhante àquele indicado para reações alérgicas e de anafilaxia sistêmica. Caso o paciente apresente intensa reação urticariforme, pode-se indicar um anti-histamínico e, se não houver boa resposta, adrenalina milesimal pela via subcutânea, na dose de 0,01 ml/kg, não excedendo 0,3 ml.

As RP mais graves são o choque anafilático e a insuficiência respiratória obstrutiva, devendo, nestas situações, serem tomadas as seguintes condutas:

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Tratamento do choque anafilático

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Tratamento da insuficiência respiratória

Reações tardias

Também conhecidas como Doença do Soro, ocorrem de cinco a 24 dias após o uso da SAV. Os pacientes podem apresentar febre, artralgia, linfoadenomegalia, urticária e proteinúria.

A incidência real destas manifestações é subestimada, pois muitos pacientes não retornam ao serviço em que foram tratados ou não lhes foi chamada a atenção para, em caso de aparecimento da sintomatologia citada, procurar novamente o médico. Os mecanismos mais prováveis incluem a formação de complexo imune entre antiveneno e veneno, com ativação e consumo de Complemento.

Dependendo da intensidade das manifestações clínicas, pode-se utilizar um corticosteróide, como a prednisona, na dose de 1 mg/kg dia (máximo de 60 mg) por cinco a sete dias.

 

Relação de hospitais de referência em todo o país para Soroterapia / locais de aplicação de antivenenos

 

 


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